Déclaration sur l'honneur de non condamnation pénale
Souscrite en application de l'arrêté du 14 janvier 2009 relatif à la parte Arrêtés du Code de Commerce

Je sousigné(e),

Nom : QUESTE
Prénoms : Thomas Jean Michel
Date et lieu de naissance : JOUR + LIEU
Domicile : ADRESSE
Nationalité : Française
Déclare être né(e) de : 
•	Nom et Prénoms du père : PAPA
•	Nom et Prénoms de la mère : MAMAN

Affirme n'avoir été l'objet d'aucune condamnation pénale, ni sanction civile ou administrative de nature à m'interdire l'exercice d'une profession commerciale ou industrielle.

Fait à VILLE
Le DATE

Signature